La stenosi aortica nel cane
La stenosi aortica è una patologia cardiaca del tratto di efflusso ventricolare sinistro. A seconda della localizzazione anatomica della lesione, questa patologia viene distinta in tre tipologie: la stenosi sottovalvolare, valvolare e sopravalvolare.
La stenosi aortica sottovalvolare è una cardiopatia congenita, ed è la forma di più frequente riscontro in medicina veterinaria, soprattutto nei cani di grossa taglia, tra cui le razze più interessate risultano essere Golden Retriever, Rottweiler, Boxer e Pastore Tedesco.
La forma sopravalvolare invece è estremamente rara nel cane, mentre la forma di stenosi valvolare si presenta con una incidenza intermedia tra le altre due forme sopracitate. L’incidenza della stenosi sottovalvolare, grazie alla selezione genetica eseguita dagli allevatori, soprattutto nel Boxer, è in fase di diminuzione, mentre l’incidenza delle stenosi valvolari sembra essere aumentata in questi ultimi anni.
Per la stenosi di tipo sottovalvolare non vi è ad oggi stata ancora dimostrazione dell’efficacia della procedura interventistica di valvuloplastica aortica2, così come gli interventi di cardiochirurgia. La terapia di elezione resta quindi quella medica, con somministrazione di β- bloccanti, quali l’atenololo. Questa categoria di farmaci ha lo scopo di prevenire eventi sincopali, intolleranza all’esercizio e morte improvvisa. I β-bloccanti, infatti, riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità, prolungano il tempo di riempimento diastolico ventricolare ed il tempo di perfusione coronarico, mentre riducono la richiesta miocardica di ossigeno. Questo approccio viene criticato da alcuni studi, nei quali non viene evidenziato alcun miglioramento dall’utilizzo dell’atenololo10.
Figura 1
In questa immagine ecografica (proiezione parasternale destra, standard 2), è possibile evidenziare la presenza di lesioni nodulari localizzate al livello sottovalvolare.
Per quanto riguarda le forme di stenosi aortica valvolare invece, queste hanno un notevole miglioramento con la procedura interventistica di valvuloplastica aortica, sia in medicina veterinaria che umana3,4
La stenosi aortica può essere classificata in diversi gradi di gravità sulla base dello studio del gradiente di picco pressorio aortico5:
- stenosi lieve: gradiente di picco compreso tra 20 e 49 mmHg
- stenosi moderata: gradiente di picco compreso tra 50 e 80 mmHg
- stenosi grave: gradiente di picco superiore a 80 mmHg
Figura 2: in questa immagine ecografica è possibile evidenziare tramite la valutazione con Color Doppler la presenza di un flusso aortico turbolento, causato da una ostruzione al normale flusso sanguigno.
INDICAZIONI PER LA PROCEDURA INTERVENTISTICA DI VALVULOPLASTICA AORTICA
Un cane con stenosi aortica lieve ha un’aspettativa di vita normale e tendenzialmente rimarrà asintomatico nel corso degli anni, di conseguenza la procedura di valvuloplastica aortica non è strettamente necessaria, a meno che il quadro clinico non peggiori per cambiamenti strutturali della lesione anatomica o per la comparsa di sintomi clinici riferibili alla stenosi.
La procedura interventistica è invece indicata nei pazienti con stenosi aortica moderata o grave, anche se asintomatici, o qualora siano presenti dei sintomi ascrivibili alla patologia e un’ipertrofia ventricolare sinistra significativa.
PROCEDURA DI VALVULOPLASTICA AORTICA
La valvuloplastica aortica è una tecnica mininvasiva percutanea di cardiologia interventistica, applicata in medicina umana per la prima volta da Labadidi nel 19846. La tecnica venne importata in medicina veterinaria per la prima volta nel 19937, applicandolo però a 9 casi di stenosi aortica sottovalvolare. Successivi studi hanno permesso di applicarla anche ai casi di stenosi aortica valvolare3.
La valvuloplastica aortica venne eseguita per la prima volta attraverso la arteria femorale sinistra6, e questo rimane l’approccio classico con cui viene eseguita la tecnica. Attraverso la arteria femorale si riesce a raggiungere per via retrograda l’annulus aortico, dove viene quindi collocato il catetere con pallone necessario per la dilatazione della valvola stenotica. Una volta posizionato correttamente, il pallone viene gonfiato per eliminare la fusione dei lembi valvolari responsabili della stenosi. La scelta delle dimensioni del pallone da valvuloplastica richiede un accurato studio morfologico sia in fase preoperatoria con l’ecografia transtoracica (TTE) bidimensionale e tridimensionale, sia in fase perioperatoria mediante l’angiografia selettiva eseguita in fluoroscopia, la quale è una tecnica radiologica che permette di ottenere immagini radiografiche in tempo reale riproducendole su un monitor, e l’ecografia transesofagea (TEE) 2D e 3D. È proprio l’utilizzo combinato di tali metodiche che aumenta il controllo intraoperatorio consentendo quindi di ottenere una maggiore sicurezza ed efficacia nelle procedure interventistiche.
Figura 3:
in questa immagine ottenuta tramite utilizzo della tecnica fluoroscopica, viene mostrato il momento in cui viene gonfiato il pallone utilizzato per la procedura di valvuloplastica aortica, andando così a risolvere la fusione dei lembi aortici.
La principale difficoltà di questo tipo di intervento è quella di garantire una buona stabilità al pallone utilizzato per la valvuloplastica durante la fase di gonfiaggio. Infatti, l’elevata pressione sistolica del ventricolo sinistro causerebbe uno scivolamento in avanti del pallone, risultando quindi in una ridotta efficacia della procedura. Inizialmente questa stabilità veniva raggiunta tramite l’utilizzo di molecole quali l’acetilcolina, capaci di indurre un arresto seno-atriale di breve durata7. La grande variabilità nella risposta individuale al farmaco ha portato allo sviluppo di nuove tecniche che prevedono l’utilizzo di cateteri elletrostimolatori bipolari, i quali inducono un’accelerazione del ritmo cardiaco tramite stimolazione al livello del ventricolo destro (220-240 bpm)8. In questo modo si ha una transitoria riduzione del volume di eiezione ventricolare sinistro, garantendo una maggiore stabilità al pallone durante la fase di gonfiaggio.
COMPLICAZIONI
Gravi complicazioni in corso di valvulolastica aortica sono rare, tra queste si segnalano le aritmie fatali e la perforazione cardiaca e/o vascolare. Un eccessivo movimento del pallone durante la fase di gonfiaggio potrebbe portare, oltre a una riduzione nell’efficacia della procedura, a un danneggiamento dei lembi valvolari, causando quindi una severa insufficienza valvolare post procedurale9. Durante la procedura si possono verificare aritmie per stimolazione meccanica diretta del miocardio ventricolare sinistro da parte di guide o cateteri; raramente queste presentano caratteri di malignità o devono essere considerate rischiose per la vita del paziente.
Tra le complicanze a lungo termine della procedura di valvuloplastica aortica si segnalano l’elevarsi del gradiente transvalvolare aortico che, dopo un intervento considerato efficace, torna ad aumentare riaggravando il quadro cardiologico, e l’insufficienza aortica.
Un proprietario dovrebbe sempre essere informato, al momento dell’acquisto di un cucciolo, dei possibili rischi legati alla presenza di cardiopatie congenite. In particolare, nelle razze che presentano una predisposizione a questo genere di patologie risulta di fondamentale importanza l’esecuzione di una visita clinica adeguata completa di auscultazione dei toni cardiaci. Individuare precocemente un difetto cardiaco congenito risulta essenziale nel migliorare l’aspettativa di vita del paziente affetto da esso.
References
- MacDonald Congenital heart diseases of puppies and kittens. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2006;36(3):503-531. doi:10.1016/J.CVSM.2005.12.006
- Meurs KM, Lehmkuhl LB, Bonagura Survival times in dogs with severe subvalvular aortic stenosis treated with balloon valvuloplasty or atenolol. J Am Vet Med Assoc. 2005;227(3):420-424. doi:10.2460/JAVMA.2005.227.420
- Claretti, Pradelli, D. Serrano Lopez, B. Rosatelli, A. Martelli, F. Mazzoni, L. Angileri, M. Bussadori C. Aortic balloon valvuloplasty in a dog – Veterinaria | Official Magazine of SCIVAC. 2016. Accessed October 21, 2021. https://veterinaria.scivac.org/2016/year-30-n-6- december-2016/aortic-balloon-valvuloplasty-in-a-dog.html
- Witsenburg M, Cromme-Dijkhuis A, Frohn-Mulder I, Hess J. Short- and midterm results of balloon valvuloplasty for valvular aortic stenosis in Am J Cardiol. 1992;69(9):945- 950. doi:10.1016/0002-9149(92)90798-4
- Boon Veterinary echocardiography. Published online 2011:610.Lababidi Z, Wu J, Walls Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol. 1984;53(1):194-197. doi:10.1016/0002-9149(84)90709-4
- DeLellis LA, Thomas WP, Pion Balloon Dilation of Congenital Subaortic Stenosis in the Dog. J Vet Intern Med. 1993;7(3):153-162. doi:10.1111/J.1939-1676.1993.TB03180.X
- Daehnert I, Rotzsch C, Wiener M, Schneider P. Rapid right ventricular pacing is an alternative to adenosine in catheter interventional procedures for congenital heart disease. Heart. 2004;90(9):1047. doi:10.1136/HRT.2003.025650
- Kenny D, Hijazi Z. Percutaneous Balloon Valvuloplasty for Aortic Stenosis in Newborns and Interv Cardiol Clin. 2012;1(1):121-128. doi:10.1016/J.ICCL.2011.09.003
10. Eason BD, Fine DM, Leeder D, Stauthammer C, Lamb K, Tobias AH. Influnce of Beta Blockers on Survival in Dogs with Severe Subaortic Stenosis. J Vet Intern Med 2014;28:857–862