EZIOLOGIA
L’ipertiroidismo è una patologia correlata nel 98% dei casi alla presenza di un’iperplasia adenomatosa benigna monolaterale o bilaterale della tiroide e solo nel 1-2% dei casi è legata alla presenza di un carcinoma tiroideo.
L’eziologia è di tipo multifattoriale e può risultare pertanto immunomediata, infettiva, genetica, ambientale o nutrizionale. Possono costituire fattori di rischio l’uso di alcune lettiere, i cibi umidi inscatolati contenenti concentrazioni eccessive di iodio, selenio o ftalati, oppure l’utilizzo di preparati antiparassitari spot on.
SEGNALAMENTO
I gatti che presentano ipertiroidismo hanno un’età media di 12-13 anni. Solo il 5% dei soggetti affetti da tale patologia ha un’età inferiore ai 10 anni.
Anche se è stata segnalata una certa predisposizione di tipo familiare all’esordio della patologia, gli studi non hanno sinora evidenziato una relazione genetica della stessa con sesso o razza.
Le razze Himalayana e Siamese sembrano manifestare una minore predisposizione alla patologia.
SEGNI CLINICI
Gli ormoni tiroidei hanno numerosi organi target, con la conseguenza che un loro aumento indurrà una disfunzione multisistemica, con manifestazioni cliniche multiorganiche. La sintomatologia più comune è caratterizzata da perdita di peso (nel 90-98% dei casi), polifagia (49% dei casi), vocalizzazioni (soprattutto notturne), aumento della sete e della minzione (polidipsia-poliuria sono presenti nel 60% dei casi). Accanto alla sintomatologia più comune, possono subentrare sintomi meno frequenti: la cute ed il mantello possono presentarsi danneggiati con zone alopeciche (legate all’eccessivo grooming), può subentrare la presenza di forfora e si può avere una crescita eccessiva delle unghie; le feci possono essere voluminose e di cattivo odore o anche diarroiche; possono comparire episodi di vomito; si possono avere manifestazioni di nervosismo, diminuita durata del sonno, aggressività, iperattività, compulsione ed ancora si può avere un’atrofia delle masse muscolari, difficoltà a saltare e ventro-flessione del collo.
Solo nel 10% dei gatti si osserva un ipertiroidismo atipico detto “apatico”, caratterizzato essenzialmente da letargia, debolezza generalizzata ed anoressia.
ESAME CLINICO
L’esame obiettivo generale può evidenziare vari stadi di disidratazione e di emaciazione.
All’esame obiettivo particolare, si può riscontrare, grazie ad una accurata palpazione del collo, una massa a livello cervicale. Nei gatti la tiroide è divisa in due lobi, posizionata sotto la cartilagine cricoide e si estende fino al V-VI anello tracheale. La palpazione della tiroide deve essere quindi effettuata con il gatto seduto ed il collo esteso, con indice e pollice posti ai lati della trachea e le dita devono scorrere dall’alto verso il basso, partendo dalla laringe. La presenza di una massa a livello cervicale non è tuttavia sinonimo di ipertiroidismo.
L’auscultazione cardiaca può invece evidenziare una tachicardia con una frequenza superiore a 220 battiti per minuto, oppure la presenza di soffi o di alterazioni del ritmo cardiaco.
La pressione sistemica può risultare aumentata in circa l’80% dei casi.
DIAGNOSI DIFFERENZIALI
-PATOLOGIE ENDOCRINE non tiroidee:
Diabete mellito
Diabete insipido
Iperadrenocorticismo
Acromegalia
-EPATOPATIE
Infiammatorie
Neoplastiche
-PATOLOGIE RENALI
-CARDIOMIOPATIE
Ipertrofica
Aritmie
-PATOLOGIE GASTROINTESTINALI
Infiammatorie
Neoplastiche
ESAMI DI LABORATORIO
Esami emato-biochimici generali
Parte integrante del processo diagnostico sono l’esame emocromocitometrico, biochimico e delle urine.
All’esame emocromocitometrico è possibile osservare un lieve o moderato aumento dei globuli rossi (eritrocitosi nel 25-53%), macropiastrinosi, macrocitosi, aumento del valore ematocrito, leucogramma da stress (aumento dei neutrofili e diminuzione dei linfociti e degli eosinofili).
Gli esami ematobiochimici mirano invece a ricercare quelle alterazioni che ci possono orientare verso la diagnosi della patologia, quali l’aumento dei livelli degli enzimi epatici -ALT, AST e ALP- (si presenta nel 50- 70% dei casi), l’iperglicemia, la riduzione delle fruttosamine, l’aumento di urea (30- 40%), l’iperfosfatemia (20%), la riduzione del calcio ionico, la diminuzione del colesterolo e l’aumento della LDH.
Deve essere sempre presente nel protocollo diagnostico l’esame delle urine, in quanto questo permette di osservare anomalie chimico-fisiche che accompagnano di sovente la manifestazione della patologia, quali un basso peso specifico e la proteinuria.
Test Diagnostici specifici di funzionalità tiroidea
1.Misurazione della concentrazione ematica del TT4 (T4 totale). Il riscontro di un valore elevato di TT4 è da considerarsi diagnostico di ipertiroidismo, poiché la specificità di questo test si aggira intorno al 100%.
Concentrazione sierica del TT4 mcg/dl Probabilità
>4,7 Molto probabile
3.0-4.7 Possibile ipertiroidismo
0,9-3.0 Molto improbabile
2. Misurazione della concentrazione ematica del TT3 (T3 totale). Questo tipo di ricerca viene considerata di scarsa utilità, poiché il T3 è prodotto dal T4 circolante e la sua misurazione può dare risultati che rientrano nel range della normalità, generando quindi falsi negativi.
3.Misurazione della concertazione ematica del Free T4 (metodo dialitico). Tale esame è ritenuto molto sensibile ma meno specifico (può dare falsi positivi), quindi non è da utilizzare da solo.
4.Misurazione della tireoglobulina. Questo test viene usato molto in medicina umana, mentre in veterinaria risulta essere eseguita solo negli Stati Uniti, all’Università dell’Illinois.
Negli stadi iniziali della malattia, o in presenza di patologie che possono diminuire la concentrazione degli ormoni tiroidei, si possono avere valori ematici che rientrano nel range di normalità; per questo motivo si consiglia di ripetere i test specifici a distanza di 2-6 settimane.
Se si sospetta un ipertiroidismo ma la misurazione del TT4 e del fT4 non hanno aiutato a confermare la diagnosi, è possibile ricorrere ad ulteriori strumenti diagnostici quali il test di soppressione con T3, il test di stimolazione con TRH ed il test di stimolazione con TSH.
1.Test di soppressione della T3.
Misurare la TT4 (tempo 0) – Somministrare Liotiroxina 25μg per via orale tre volte al giorno per 2 giorni, al terzo giorno si dà la dose la mattina e dopo 2-4h si misura nuovamente la TT4. Nei gatti ipertiroidei la T4 rimane alta, mentre nei gatti normali si riduce. L’indagine non ha effetti collaterali.
Interpretazione del test di soppressione con T3
T4 è diminuita del 50% –> eutiroideo
T4 è diminuita è >1,6 mcg/dl –> ipertiroideo
T4 è diminuita è < 1,6 mcg/dl --> eutiroideo
2.Test di stimolazione con TRH.
Misurare i livelli della T4 (tempo 0) – Somministrare 0.1mg/kg TRH-EV – Dopo 4h misurare nuovamente il T4. Questo tipo di indagine non sembra essere in grado di diagnosticare con sicurezza un soggetto ipertiroideo. Non è sempre possibile reperire facilmente il TRH sul mercato. Il test può avere effetti collaterali quali tachicardia, ipersalivazione, tachipnea.
3.Test di stimolazione con TSH.
Misurare la TT4 prima (tempo 0) – Somministrare 25μg di TSH-EV – misurare la TT4 dopo 6h. Questo test ha costi molto elevati ed è associato a maggiori problemi di anafilassi.
IMAGING
Radiografia toracica
Nel 20-30% dei casi si riscontra cardiomegalia, mentre solo nel 5% si possono presentare segni di insufficienza cardiaca congestizia (edema polmonare e/o versamento pleurico).
Esame elettrocardiografico (ECG)
Il tracciato può evidenziare un aumento dell’ampiezza dell’onda R, tachicardia sinusale, extrasistoli atriali o ventricolari.
Ecocardiografia
L’ecocardiografia può mostrare una o più alterazioni, quali ipertrofia della parete libera del ventricolo sinistro (70% dei casi), dilatazione dell’atrio sinistro (70% dei casi), dilatazione del ventricolo sinistro (45% dei casi), ipertrofia del setto interventricolare (40% dei casi), ipercinesia ventricolare (20% dei casi).
Ecografia tiroidea
La tiroide può essere indagata anche tramite esame ecografico. Tale indagine può essere utile al fine di valutare le caratteristiche morfologiche della ghiandola, studiandone le eventuali variazioni di dimensioni, la presenza di noduli o di cisti. L’ecografia può essere determinante anche per individuare una eventuale neoformazione generica presente a livello cervicale.
Va tuttavia ricordato che non è possibile stabilire con l’ecografia la natura benigna o maligna dei noduli tiroidei.
Per eseguire questo tipo di indagine non serve una particolare preparazione del paziente, se non la tricotomia della zona interessata e/o una sedazione laddove il soggetto non dovesse risultare collaborativo.
Scintigrafia
Viste le molteplici localizzazioni del gozzo nodulare tossico, è sempre consigliabile stabilire esattamente la sede anatomica ove si manifesta l’iperplasia attraverso lo studio delle immagini scintigrafiche.
La scintigrafia consente di visualizzare la captazione di un radiofarmaco (isotopo radioattivo technetium Na99m TcO4) che possiede uno speciale trofismo per il tessuto tiroideo iperfunzionante. Il radioisotopo utilizzato possiede un’emivita di sei ore ed emette esclusivamente radiazioni gamma a basso voltaggio (140 KeV). Il radioisotopo è captato dalla ghiandola tiroidea, dalle ghiandole salivari e dalla mucosa gastrica dopo 40 – 60 minuti dalla somministrazione endovenosa e, una volta localizzato nell’organo bersaglio, emette radiazioni gamma che vengono lette e tradotte in immagini da un computer. Confrontando la quantità di radiofarmaco assorbito dalla ghiandola salivare e dal lobo tiroideo ipsilaterale, si ottengono informazioni sulla funzionalità tiroidea. Nel gatto il rapporto fisiologico di grandezza tra la ghiandola salivare ed il lobo tiroideo ipsilaterale è pari a 0,6-1,03. Risultati superiori al rapporto fisiologico segnalano per l’appunto iperplasia a carico della tiroide.
TRATTAMENTO
Le terapie consigliate possono essere diverse. La risoluzione chirurgica è consigliata quando l’ipertiroidismo è determinato dal coinvolgimento monolaterale della ghiandola. Il trattamento medico con medicinali antitiroidei o con Iodio 131 è preferibile quando l’ipertiroidismo è causato da un coinvolgimento bilaterale della ghiandola o con ectopie mediastiniche.
Terapia medica (medicinali antitiroidei; Iodio 131)
Riduzione della concentrazione ormonale con medicinali anti-tiroidei tioureilenici
I farmaci antitiroidei hanno azione di blocco della conversione del T3 in T4 e sono somministrati a lungo termine nei soggetti che non possono essere sottoposti a trattamento chirurgico o con Iodio 131. L’utilizzo di tali farmaci nel breve termine avviene invece per la preparazione del soggetto all’intervento chirurgico o alla somministrazione della terapia con Iodio 131.
I farmaci antitioridei maggiormente in uso sono il metimazolo, il carbimazolo ed il tiamazolo.
Metimazolo. Questo farmaco ha una emivita di 2,5-5 ore e viene somministrato ad una dose di 2,5 mg/gatto per bocca due volte al giorno.
Esiste anche la possibilità di somministrare il farmaco in questione in pomata, tramite preparazione transdermica (transdermal-PLO/ipoderm®) da applicarsi due volte al giorno nell’interno del padiglione auricolare. Al fine di evitare l’assorbimento transdermico del farmaco, Il proprietario, durante l’applicazione della crema deve sempre indossare un paio di guanti. La biodisponibilità di questa formulazione è, tuttavia, inferiore rispetto alla somministrazione per via orale.
Carbimazolo. Questo farmaco viene somministrato ad una dose di 10-15 mg/gatto per via orale una volta al giorno. Le compresse non possono essere divise, in quanto il principio attivo non è uniformemente distribuito nel preparato.
Tiamazolo. La dose giornaliera di questo principio attivo è di 5 mg/gatto per via orale, da dividere in due somministrazioni. La formulazione è in sciroppo e deve essere somministrato direttamente in bocca (non può essere quindi miscelato all’alimento).
Effetti collaterali
La terapia farmacologica dei farmaci antitiroidei può presentare (indipendentemente dalla dose impiegata) effetti collaterali entro il primo mese di terapia. Le manifestazioni cliniche sono costituite da vomito (10,7% dei casi), inappetenza/anoressia (11,1% dei casi), emorragie (2,3% dei casi), ittero, depressione/letargia, grave prurito ed escoriazioni della testa e del collo (2,3% dei casi). Le alterazioni emato-biochimiche sono invece rappresentate da leucopenia (4,7%), linfocitosi (7,2%), trombocitopenia (2,7%), eosinofilia (11,3%), aumento della bilirubinemia, positività all’ANA test e al test di Coombs.
Tali effetti indesiderati si possono risolvere entro un mese dalla cessazione della terapia.
Monitoraggio
I gatti che assumono farmaci antitiroidei devono essere controllati ad intervalli di 2-3 settimane (protocollo a 3-6-10-20 settimane) attraverso esame clinico completo, determinazione dei livelli sierici di T4 ( da effettuarsi dopo 3-4 ore dalla somministrazione del farmaco), emogramma, profilo biochimico ed esame delle urine. Questo tipo di controllo serve a monitorare gli effetti collaterali del farmaco, ma anche per apportare eventuali modifiche, se necessarie, alla dose da somministrare. L’obiettivo è di utilizzare il dosaggio di farmaco più basso possibile utile a mantenere il controllo della patologia. Dopo i primi tre mesi, con la stabilizzazione del paziente, i controlli possono essere molto meno frequenti, fino a raggiungere un intervallo di 3-6 mesi.
Iodio radioattivo (I131).
Lo iodio radioattivo è estremamente efficace nel trattamento dell’ipertiroidismo felino.
L’uso di I131 è l’unico trattamento che determina la guarigione in caso di gatti con tessuto tiroideo ectopico, non accessibile per via chirurgica o con coinvolgimento dei due lobi tiroidei. L’obiettivo della terapia con I1 3 1 è il ripristino dello stato eutiroideo con un’unica dose di radiazioni. Il farmaco si concentra nel tessuto tiroideo iperattivo distruggendo le cellule iperplastiche, mentre non ha azione sulle cellule normali e non causa danni ai tessuti circostanti. I livelli di T4 si normalizzano entro 7-10 giorni dal trattamento. La sua efficacia è del 97% e risulta essere il trattamento che garantisce maggiore sopravvivenza (>a 4 anni). Nel 2% circa dei soggetti trattati con iodio radioattivo si può instaurare un ipotiroidismo, con conseguente necessità di integrazione con L-tiroxina. Anche la percentuale di recidiva o di insuccesso terapeutico è approssimativamente pari al 2%.
Purtroppo questo tipo di trattamento (visti i rischi legati alla radioattività) può essere attuato solo in centri specializzati ed autorizzati, che, allo stato attuale, non esistono in Italia. La somministrazione della terapia impone l’ospedalizzazione dell’animale per periodi fino a 4 settimane.
Terapia nutrizionale
E’ disponibile in commercio un alimento dietetico (Y/D Hill’s®) a ridotto apporto di iodio che permette di limitare la produzione di ormoni tiroidei. Questa dieta risulta essere un’ottima alternativa alla terapia medica, tuttavia bisogna tener presente che la sua somministrazione deve essere esclusiva e prolungarsi per tutta la vita del gatto.
Terapia chirurgica (tiroidectomia)
La tecnica sia intra che extra capsulare è stata descritta in numerosi articoli. I rischi durante la procedura chirurgica sono legati non tanto all’intervento stesso ma all’anestesia. I pazienti devono essere trattati con terapia medica per 4-6 settimane prima della chirurgia. Le complicanze post chirurgiche sono dovute all’insorgenza di ipoparatiroidismo iatrogeno, ipotiroidismo iatrogeno, sindrome di Horner e paralisi laringea.
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