Il sequestro corneale (detto anche corneal nigrum, mummificazione corneale, corneal black spot, cheratite necrotizzante primaria, degenerazione focale o cheratite cronica ulcerativa) è una patologia oftalmica, descritta per la prima volta nel gatto nel 1965, caratterizzata da degenerazione e necrosi di porzioni di epitelio e collagene dello stroma corneale.
La patologia in esame si riscontra essenzialmente nel gatto, sebbene siano stati riportati rari casi nel cavallo, mentre l’unico caso riportato nel cane è stato descritto in uno ShihTzu.
Nessuna razza felina, compreso il comune europeo, è esente dal sequestro corneale, ma le più predisposte sono le razze brachicefale (Persiano, Himalaiano, Esotic, Birmani, British Colorpoint e Burmese), probabilmente perché presentano occhi prominenti e frequenti patologie a carico delle palpebre e delle ciglia. Non sembrano invece esistere predisposizioni per sesso o per età, anche se mediamente sono colpiti animali tra i 2 ed i 7 anni di età. La malattia può interessare uno solo o entrambi gli occhi, non necessariamente contemporaneamente.
Eziopatogenesi
La lesione che si forma è una placca pigmentata e necrotica al centro della cornea, caratterizzata da mummificazione dell’epitelio e delle lamelle stromali.
L’origine della colorazione bruno-nerastra non è stata ancora stabilita con precisione. Uno studio recente ha evidenziato un quantitativo di ferro 100 volte superiore in caso di sequestro corneale, rispetto al contenuto di ferro rilevato in cornee normali. L’ipotesi più plausibile, però, riguardo all’origine della pigmentazione sembra essere il dissecamento dello stroma.
L’eziologia del sequestro corneale è sconosciuta e la patogenesi non è stata completamente chiarita.
L’eziologia può essere riconducibile a:
1) una distrofia corneale primitiva responsabile di necrosi stromale e, successivamente, di mummificazione corneale.
2) una necrosi coagulativa focale dell’epitelio corneale.
La patogenesi sembra riconducibile a fattori predisponenti di tipo meccanico, infettivo, metabolico e neurologico.
Tra i fattori predisponenti meccanici ricordiamo: l’entropion (inversione della rima palpebrale), la trichiasi del canto mediale, il lagoftalmo, i traumi corneali.
Quanto ai fattori infettivi, si ipotizza una relazione tra il sequestro corneale e la cheratite virale da Herpesvirus felino (FHV-1).
Per quanto riguarda i fattori metabolici, sono stati identificati come predisponenti anomalie del film lacrimale precorneale, in particolare la riduzione del contenuto mucinico e lipidico, tuttavia non esiste un numero sufficiente di studi che possa confermare tale teoria.
Con riferimento ai fattori neurologici, si sostiene, sulla base di studi sperimentali, che la riduzione della sensibilità corneale possa costituire un elemento determinante per l’insorgere della patologia. A sostegno dell’ipotesi si evidenzia che la predisposizione rilevata nei gatti brachicefalici potrebbe trovare spiegazione nella loro riduzione della sensibilità della porzione centrale della cornea. La Contact Corneal Threshold (CCT) nella porzione centrale della cornea è, infatti, più elevata nei gatti brachicefali che nei gatti domestici. La CCT è inversamente proporzionale alla sensibilità: maggiore è la soglia, minore è la sensibilità della cornea stimolata. E’ stata anche rilevata una correlazione significativa con la minore densità di fibre nervose sub-epiteliali e sub-basali che, ancora una volta, caratterizza le razze brachicefale. È possibile ipotizzare pertanto che la combinazione di occhi sporgenti e ridotta sensibilità corneale possa rendersi responsabile di una maggiore predisposizione a contrarre cheratiti croniche, ulcere corneali e sequestro.
Sintomi
La patologia può svilupparsi in 1-3 settimane. I sintomi che l’animale presenta sono quelli legati alla presenza di un corpo estraneo sulla superficie dell’occhio, non necessariamente associati a dolore. Si può avere lacrimazione (epifora), arrossamento della congiuntiva (chemosi ed iperemia) blefarospasmo (tendenza da parte dell’animale a tenere l’occhio socchiuso), prolasso della membrana nittitante, fotofobia, enoftalmo. Nei casi più gravi si può avere miosi e, raramente, rubeosis iridis per uveite riflessa.
Diagnosi
La diagnosi di tale patologia è clinica e prevede una visita oculistica completa per la valutazione soprattutto del segmento anteriore, con particolare attenzione alla disposizione delle palpebre ed alla loro chiusura.
Per quanto i casi di uveiti, come si è detto, risultino rari, è sempre consigliabile anche l’esame del segmento posteriore dell’occhio. La valutazione clinica comprende anche l’impiego di specifiche indagini come il test della fluoresceina, il test del rosa bengala e il test di Schirmer.
Se si è in presenza di scolo mucopurulento è necessario eseguire un tampone per una coltura batterica ed antibiogramma. Se l’anamnesi suggerisce una componente virale si dovrebbe prelevare un campione per la PCR del virus FHV-1.
L’aspetto della lesione è tipicamente contraddistinto dalla presenza di un’area bruno/nerastra, più o meno circolare o ellissoidale, di alcuni millimetri, spesso circondata da un alone giallo-ambrato. La necrosi coinvolge un terzo o la metà esterna dello stroma, più raramente i sequestri coinvolgono la cornea a pieno spessore sino alla membrana del Descemet.
Nei casi cronici l’aspetto della lesione cambia; la macchia si trasforma in una sorta di crosta nerastra con margini netti in rilievo, circondati da vascolarizzazione, edema stromale perilesionale ed infiammazione corneale. È stata descritta anche la mineralizzazione della lesione, presumibilmente da attribuire al deposito di calcio. La cheratite generalizzata è rara. La lesione può svilupparsi e restare statica per diversi anni, o peggiorare velocemente nel giro di pochi giorni o settimane. In alcuni casi si può avere l’espulsione del sequestro. Spesso le lesioni sono monolaterali.
Terapia
Trattamento medico conservativo
La terapia medica è una scelta conservativa utilizzata in casi di sequestro corneale superficiale, associato ad un lieve discomfort oculare.
Il trattamento prevede l’utilizzo di lacrime artificiali con funzione mucinomimetica di diversa composizione, con frequenza variabile da 2 a 6 volte al giorno per almeno 6-10 settimane. E’ stata suggerita la somministrazione aggiuntiva di acetilcisteina topica per tre settimane. E’ diffuso l’utilizzo di antibiotici topici ad ampio spettro per circa 10 giorni, sebbene l’efficacia non risulti comprovata. E’ assolutamente controindicato l’utilizzo di corticosteroidi topici per via dello strato epiteliale corneale lesionato. Alcuni autori, infine, consigliano l’utilizzo di una lente a contatto morbida lasciata in situ anche per tre mesi.
Gli animali infetti da Herpesvirus devono essere altresì trattati con terapia medica antivirale a base di famciclovir per via sistemica e ganciclovir per uso topico.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico, in anestesia generale, rimane l’opzione preferibile per la risoluzione della patologia.
La tecnica di predilezione è la cheratectomia lamellare superficiale o profonda (in base all’estensione della lesione) da associarsi sempre, nei termini che seguono, a tecniche conservative.
Cheratectomia lamellare superficiale con trasposizione della terza palpebra.
In caso di cheratectomia superficiale (eseguita quando lo spessore della cornea lesionata è pari a meno della metà dello spessore totale) è consigliabile la copertura della zona operata mediante flap della terza palpebra.
Cheratectomia lamellare profonda con copertura mediante peduncolo congiuntivale o flap congiuntivale libero o a ponte.
Questa tecnica chirurgica prevede la creazione di un lembo congiuntivale (più ampio di almeno 1 o 2 mm rispetto alla lesione da coprire) da collocare sulla zona in cui è stata eseguita la cheratectomia.
Cheratectomia lamellare profonda con trasposizione corneo-congiuntivale o corneo-sclerale.
La trasposizione corneo-congiuntivale, o sclerale, è un tipo di cheratoplastica lamellare, mobile, autologa, che prevede l’avanzamento della cornea periferica sana fino al punto del sequestro.
Cheratectomia lamellare profonda seguita da cheratoplastica lamellare.
La cheratoplastica è un intervento chirurgico che consiste in un trapianto di cornea. I trapianti corneali possono essere omologhi, se ottenuti da occhi di animali della stessa specie, o eterologhi, se derivanti da occhi di specie diverse. La tecnica conservativa in esame resta tuttora poco utilizzata per la scarsa disponibilità di cornee e l’assenza di banche d’organi in medicina veterinaria.
Cheratectomia lamellare profonda seguita da copertura con xenoinnesti.
Questa tecnica chirurgica conservativa prevede l’utilizzo di xenoinnesti a sostituzione della cornea asportata. Gli xenoinnesti sono innesti costituiti da vari biomateriali disponibili in commercio derivanti da tessuti di animali di specie diversa da quella del ricevente.
Bibliografia
1. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology. British Small Animal VeterinaryAssociation, 2002;152.
The Cornea. Crispin S.
2. Veterinary Ophthalmology 2004; 7, 4, 213-227.
Feline corneal sequestra: a review of 64 cases (80 eyes) from 1993 to 2000.
Featherstone H.J. and Sansom J.
3. Veterinary Ophthalmology 2000; 3:207-212
Corneal stromal sequestration and keratoconjunctivitis sicca in a horse.
McClellan G.J., Archer F.J.
4. Veterinary Ophthalmology 2008; 11, 4: 211-214
Corneal stromal sequestration in a dog.
Bouhanna L., Liscoet L.B. and Raymond-Letron I.;
5. Veterinaria (Cremona), 26(1), 19.
Surgical treatment of feline corneal sequestration using focal keratectomy and third eyelid flap: A retrospective study and literature review.
Ragozzino, M. (2012).
6. Gelatt, K. N., & Gelatt, J. P.
Handbook of small animal ophtalmic surgery.
Oxford: Pergamon Elsevier science.
7. Guandalini, A., Peruccio, C., & Pizzirani, S. (2006).
Oftalmologia.
Vermezzo, MI: Poletto editore.
8. Veterinary Ophthalmology, 18(4), 291
Corneal grafting for the treatment of feline corneal sequestrum: A retrospective study of 18 eyes (13 cats).
Laguna, F., Leiva, M., Costa, D., Lacerda, R., & Peña Gimenez, T. (2015).
Per scaricare il testo in formato PDF clicca qui Sequestro corneale felino